农村医疗保障建立的必要性
我国农业人口占全国总人口的63．91％，因此，使广大农民享受到农村医疗保险社会保障是我国经济建设的重要环节之一，中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的。1．农村医疗保险城乡收入差别分析。
西方国家在建立社会农村医疗保险保障制度之初，工业化程度一般都已较高，由于农村医疗保险这些国家农民少，所以他们的保障对象主要是企业职工，并没有单独的农村医疗保险。我国与西方国情存在巨大差异，我国由于农民多，农业生产力落后，农村缺乏社会保障，这给劳动力的自由流动、农业资源合理配置和农业现代化造成农村医疗保险严重障碍。加上历史和现实的原因，我国经济呈现出极不均衡状态，农村医疗保险二元性特征突出，城乡差距较大。
农村医疗保险从城乡居民收入水平来分析，城镇居民收入始终高于农村居民，并且有不断扩大的趋势。1978年至1985年7年间，城乡居民收入水平差距基本保持在410元左右。1985年以后，城乡居民收入水平差距明显拉大，并且呈现不断加剧的倾向。2000年一季度城镇居民人均可支配收入1632元，是农村居民人均现金收入587元的2．78倍，城镇居民收入增长幅度高出农村居民2．8个百分点。到三季度，城镇居民人均可支配收入与农村居民人均收入之比扩大到3．15倍，增幅差距也扩大到5．9个百分点。并且由于中国实行城市福利制度，城镇居民享受大量隐性补贴，如住房、医疗福利、财政价格补贴等，实际收入差距更加巨大。
应该指出的是，城乡居民收入差距在一定程度上是由于中国城乡二元结构的壁垒，尤其是工农业产品价格差别的影响而造成的不合理结果。1983年到1986年，因工农业产品剪刀差而导致农业部门向工业部门转移，总额始终在270亿元到310亿元之间，工农业产品剪刀差减去了农民的利益，是对农民的一种不公平的行为。从某种意义上讲，中国的经济发展在一定程度上是建立在牺牲农民利益的基础上的。
2．农民医疗负担逐渐加重。
由于受经济条件的制约，在农村，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，目前因病致困返贫现象严重，农村需住院而未住者达到41％；西部因病致贫者达300—500万。农村的贫困户中70％是因病导致的。
自1985年以来，虽然农村居民收入也在不断增长，但增长幅度明显小于城镇居民。剔除物价因素，1985—1993年农村居民收入年均实际增长3．1％，而同期城镇居民收入年均实际增长4．5％，国内生产总值年增长速度为9％。1988年以后，农村居民实际收入增长基本处于停滞状态，1989—1993年农村居民收入年均实际增长仅为1．4％。
但与此同时，农民医疗支出大幅上升。以安徽省为例，2000年前三季，农村人均医疗支出42．82元，与上年同期37．69元相比，上升了13．6％；其中医疗卫生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20．2元。1990年人均全年压疗支出14．41元，1998年历史最高为52．11元，1999年为51．65元，10年间增长了2．52倍，而10年间农民纯收入增长也仅是2．52倍。
3．农民被排挤在保障体系之外。
农村社会保障始终处于我国社会保障体系的边缘，有相当部分社会保障的内容将整个农村人口排挤在保障体系以外。我国农村的经济发展水平仍然非常低下，多数农村居民收入水平偏低，承受能力弱，相对于城镇社会保险改革进度而言，农村社会保险仅局限于部分富裕地区试点阶段，家庭保障仍是农村社会保障的主体。
以医疗保险为例，我国当前进行的医疗保险改革不同于发达国家，最大的原因就在于它不是全民医保，而只是城镇职工的医疗保险改革，目前是解决公费医疗负担过重问题，保障基本医疗服务。而农村合作医疗制度虽然曾在农村被广泛实践过，但几经周折，最终由于各种原因而解体。
构建我国农村医疗保险所受的制约
1．保障资金来源不足。建立完善的社会保障制度，最重要的就是解决筹资来源问题。首先是政府不可能从财政收入中拿出一大块用于农村社会保障。1991年我国城镇居民的人均社会保障支出为455元，如果参照这一标准，农村也实行同样待遇的社会保障，那就意味着国家每年将增加支出4550亿元。与增加4550亿元用于农村社会保障相比，国家会更愿意将这笔钱用于“反贫困”、促进经济发展，更何况即使在1998年，中央财政收入也才5483亿元。因此在“发展优先与效率优先”原则的指导下，政府尚无足够能力建立农村社会保障制度。其次随着农村“费改税”的开展，乡镇财政、集体收入锐减，从试点情况来看，集体可支配收入减少，甚至出现收不抵支，因此集体、农民也负担有限。而要在广大农村建立起统一的社会保险筹资制度还需很长时间，征收社会保障税的办法也不可行。
2．区域经济发展的不平衡，很难建立统一的农村社会保障。
我国区域经济发展极不平衡，形成了东部、中部、西部的收入梯度，1995年，东、中、西部的收入比为1：0．72：0．43，并且这种不平衡还有继续增大的趋势。而区域内部因乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化，农民对社会保障的要求也不一样，这就给建立一个统一的农村社会保障，即农村社会保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准等方面的统一设置了客观障碍。
现行的农村医疗保险形式
目前我国农村的医疗保险，大体上有合作医疗、医疗保险、统筹解决住院费及预防保健合同等几种形式。1．合作医疗是适合我国国情的农村医疗保险的初级形式。
农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度。即农民每年交一定数额的合作医疗资金，集体与政府也可投入一部分，共同形成专项基金，农民就医时可按一定比例报销医药费。它在70年代曾一度覆盖了90％以上的农村。实践证明，多种形式的农村合作医疗是农民群众通过互助共济、共同抵御疾病风险的好方法，也是促进我国农村卫生事业发展的关键。
由于农村具有一种互助的传统，而且合作医疗在农村广泛实践过，再加上农村经济有了较大发展，可以为社会保障的实施提供必要的经济资助，因此合作医疗具有很大的根据《中国统计年鉴》(1996)整理。可行性，但是农村合作医疗也有其局限性。首先从理论上来讲，农村合作医疗保障实质上只是一种社区保障，而非社会保障。它只是在一定社区范围内，以本社区居民为保障对象的一种福利制度，与社区经济发展水平紧密联系。它不是一种由国家强制实行的在全国范围内统一实施的保障制度，也没有国家财政的支持，更不属于国家收入分配与再分配的一种形式。这种保障形态是不稳定的，它是在一定社会经济条件下的一种过渡型保障供给形式，在缺乏社会保障制度的前提下，社区保障是最适宜的替代品，但它替代性强，而不可替代的独特性弱，因此最终将被其它的保障供给所替代。而且社区保障有可能会加剧社会不平等和市场的割裂状况：社区保障是向社区内成员提供的保障制度，各地区的社区保障差异程度越大，则越不利于全社会的保障横向平等的实现；同时社区保障很可能加剧“城乡壁垒”的隔离及农村社区之间的分割，从而对经济发展产生不利影响。其次从目前实施情况看，近些年农村合作医疗虽有一度程度的恢复和发展，但进展缓慢。1996年实行合作医疗的村数只占全国总村数的17．6％，农村人口覆盖面仅为10．1％，而且有些地区仅仅开展了一两年就停办了。造成这种情况的主要原因有：一是领导重视不够。1997年全国范围内提倡实行农村合作医疗，掀起了一阵高潮，但一段时期后热情就逐渐冷淡下来，有些地区没有专人负责，未能很好地坚持。二是存在着筹资额太少、集体与政府补助不足的问题，从而不能很好地解决农民因病致贫、返贫的问题。三是监督管理机制不完善。有些地区甚至把医疗基金全部留在乡镇卫生院或政府任意支配，被挤占挪用情况严重，没有做到专款专用，专人管理，农民医药费报销得不到保障，从而拒绝缴费，等等。
2．医疗保险可以发挥重要的经济保障作用。
医疗保险具有社会保险和商业保险的双重性质，其中前者是作为基本保障，后者是作为一种补充。目前已提供的险种有企业医疗保险、家庭医疗保险、住院保险、门诊保险等，国家为了促进医疗保险的发展，特对其中的农民医疗保险、农民住院保险、疾病医疗统筹住院保险、居民附加住院保险等险种免征营业税。
医疗保险实行的条件较高，其中社会医疗保险既要以较高的工业化程度和农业人口较高的收入水平即高收入水平的大规模参保人群为前提，又需要国家或地方法律强制、法定保险公司具有较高的基本管理水平和良好的信誉等条件；而商业健康保险则排斥健康状况不良的人群参保。这些条件在我国绝大多数乡村地区尚不具备，因此不适合普遍推广。
3．统筹解决医疗费用是有效的补充形式。
有些地区实行的一种农民医疗保障体制是，农民每人每年交纳一元钱，乡镇财政和村公益金分别配1元，社会统筹与家庭账户相结合，也能有效减轻农民医疗负担。但这种自我储蓄式的社会保障，受益者首先必须是缴纳者。农民个人不缴纳，集体也就不给相应补贴；农民缴得越多，集体也就补贴得越多，客观上形成了富者既富又有保障，穷者越穷越没有保障，这种“富者更富，穷者更穷”的结果，显然与社会保障济贫防贫的目的相悖。
农村医疗保险制度的构建
农村医疗保险制度建设要处理好普遍保障与分类实施之间的关系。普遍保障是指农村社会保障的对象范围，包括所有农村社会成员及他们所需要的社会保障的各个方面。社会保险的科学机理是大多数人群分摊少数人群的风险，覆盖面越大，每个保障对象遭遇风险的概率越小，补偿越稳定，这就要求农村社会保障具有普遍性。分类实施是指农村社